Одно общее пояснично-крестцовое сплетение (pl. lumbosacralis), образуемое всеми передними ветвями поясничных, крестцовых и копчикового нервов, разделяется по областям на два сплетения: поясничное и крестцово-копчиковое.

Поясничное сплетение (pl. lumbalis) образуется передними ветвями XII грудного (частично), I, II, III, IV (частично) поясничных спинномозговых нервов.

В поясничном сплетении, в числе первых выделяют мышечные ветви (rr. musculares), которые иннервируют квадратную мышцу, большую и малую поясничные.

П одвздошноподчревный нерв (n. iliohypogastricus) лежит на квадратной мышце поясницы параллельно ХII межреберному нерву. Затем проникает между поперечной и внутренней косой мышцами живота, заканчиваясь в подчревной области. Иннервирует мышцы передней брюшной стенки, а кожными ветвями: передней и задней - иннервирует кожу надлобковой области и кожу бедра в области большого вертела.

п одвздошнопаховый нерв (n. ilioinquinalis) также проходит между мышцами живота, а кожная ветвь его - через паховый канал и разветвляется в коже мошонки (больших половых губ).

Л атеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) проходит под пупартовой связкой и иннервирует латеральную поверхность кожи бедра.

Бедреннополовой нерв (n. genitofemoralis) располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы, делится на две ветви: а) половую (r. genitalis), которая проходит в паховом канале и иннервирует m. cremaster и оболочки яичка (у мужчин), круглую связку матки и кожу половых губ (у женщин); б) бедренную (r. femorails), она проходит через сосудистую лакуну и иннервирует кожу бедра ниже пупартовой связки.

Усвоить, что наиболее крупными нервами этого сплетения являются бедренный и запирательный нервы.

Бедренный нерв (n. femoralis) на бедро выходит через мышечное пространство под паховой связкой, вместе с подвздошной и большой поясничной мышцами. По выходе на бедро нерв распределяется на ветви: мышечные (к подвздошно-поясничной, четырехглавой, портняжной и гребенчатой мышцам); передние кожные нервы бедра и подкожный нерв голени (n. saphenus). Подкожный нерв голени на бедре проходит вместе с бедренной артерией и бедренной веной в приводящем канале (Гюнтеровом), спускается вниз по медиальной поверхности голени, огибает медиальную лодыжку и переходит на медиальный край стопы.

Запирательный нерв (n. obturatorius) выходит из поясничного сплетения кнутри от поясничной мышцы, спускается в малый таз, по латеральной стенке достигает запирательного канала, через который выходит на медиальную поверхность бедра и иннервирует медиальную группу мышц бедра и кожу медиальной поверхности нижней части бедра и тазобедренный сустав.

К рестцовое сплетение (pl. sacralis) – самое крупное из сплетений и образовано передними ветвями IV (частично) и V поясничных, всех крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Оно лежит в малом тазу на грушевидной мышце. Его ветви выходят из таза через над- и подгрушевидное отверстия в ягодичную область.

Нервы этого сплетения делят на короткие и длинные.

Короткие нервы : а) мышечные – иннервируют грушевидную, внутреннюю запирательную, близнецовые и квадратную мышцы; б) верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) – проходит через надгрушевидное отверстие и иннервирует среднюю, малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра; в) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) – проходит через подгрушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу; г) половой (срамной) нерв (n. pudendus) - выходит из малого таза вместе с нижним ягодичным нервом, затем огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие возвращается в таз, в седалищно-прямокишечную ямку, где делится на конечные ветви: нижние прямокишечные (nn. rectales inferiores) - к наружному сфинктеру и коже окружности заднего прохода; промежностные нервы (nn. perinealis) - к коже и мышцам промежности; задние мошоночные или губные нервы (nn. scrotales s. labiales posteriores) - к коже задней части мошонки или половых губ; дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis s. clitoridis) - разветвляется в соответствующих органах, содержит большое число вегетативных волокон.

К длинным нервам крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

З адний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) - чувствительный, выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует кожу задней поверхности бедра и подколенной ямки, а также кожу промежности и нижней части ягодиц (nn. clunium inferiores).

Седалищный нерв (n. ischiadicus) – смешанный. Это самый крупный нерв человеческого тела. Из таза выходит через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области лежит под большой ягодичной мышцей. Направляясь на бедро, у нижнего края этой мышцы нерв лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией (место наиболее вероятного повреждения). На бедре проходит в толще задней группы мышц и иннервирует их. В подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Б ольшеберцовый нерв (n. tibialis). В подколенной ямке от него отходит медиальный кожный нерв голени (икры), далее нерв идет в голеноподколенный канал, вместе с задней большеберцовой артерией и одноименными венами. Затем он огибает медиальную лодыжку, переходит на подошву и делится на конечные ветви; медиальный и латеральный подошвенные нервы , которые лежат в одноименных бороздах. По ходу большеберцовый нерв также отдает мышечные (иннервируют заднюю группу мышц голени) и суставные (иннервируют коленный и голеностопный суставы) ветви. Медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) проходит между головками икроножной мышцы и соединяется с латеральным кожным нервом, образуя икроножный нерв (n. suralis), который позади латеральной лодыжки переходит в латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis), который иннервирует кожу латеральной части тыла стопы. На голени медиальный кожный нерв иннервирует кожу задне-медиальной поверхности. Медиальный подошвенный нерв иннервирует: короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы и кожу подошвы в области первых 3,5 пальцев. Латеральный подошвенный нерв иннервирует остальные мышцы подошвы, а также кожу области последних 1,5 пальцев и латеральной половины подошвы.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) communis) снаружи головки малоберцовой кости (запомнить, что в этом месте он лежит поверхностно и может повреждаться) делится на: а) поверхностный (проходит в толще латеральной группы мышц голени) и б) глубокий (лежит в глубине передней группы мышц голени) малоберцовые нервы. Концевые ветви этих нервов спускаются на тыл стопы. Обратить внимание, что перед делением на свои главные ветви, от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу задне-латеральной поверхности голени и сливается с медиальным кожным нервом, образуя n. suralis (см. выше). Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) superficialis) опускается вниз в мышечно-малоберцовом канале 9между малоберцовой костью и началом малоберцовых мышц, которые и иннервирует), на тыл стопы продолжается в виде двух нервов: медиального и промежуточного тыльных кожных нервов (n. cutaneus dorsalis medialis et intermedius). Они иннервируюе кожу тыла стопы, кроме первого межпальцевого промужутка. Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) profundus) проходит вместе с передней большеберцовой артерией и веной между передними мышцами голени, иннервирует их. На тыле стопы он отдает ветви к голеностопному суставу, мышцам тыла стопы и коже 1-го межпальцевого промежутка.

Таким образом, седалищный нерв и его ветви иннервируют мышцы задней группы бедра, все мышцы голени и стопы, кожу голени (за исключением медиальной поверхности) и стопы (за исключением медиального края тыла стопы).

Копчиковое сплетение образовано V поясничным и копчиковым спинномозговыми нервами - иннервирует кожу над копчиком.

Пояснично-крестцовое сплетение образовано в основном IV и V пояснич­ными и I и II крестцовыми корешками. Нередко в нем принимают участие III поясничный и III крестцовый корешки. Указанные выше корешки имеют нисходящее направление к малому тазу. Из этого сплетения образуется самый мощный нерв - седалищный, который затем идет в задней половине бедра.

Травматические повреждения пояснично-крестцового сплетения иногда также не имеют большого практического значения, так как повреждения сплетения и составляющих его корешков весьма часто сопровождаются одно­временными тяжелыми ранениями органов малого таза. Однако встречаются не только огнестрельные ранения, но и другие механические повреждения корешков, а также разрывы межпозвоночных дисков, что может сопровождаться синдромом, соответствующим повреждению корешка.

Так называемые грыжи межпозвоночных дисков, или дискозы, обуслов­лены разрывом капсулы межпозвоночного диска и грыжевидным выпячиванием его nucleus pulposus , в результате чего возникает компрессия поясничных корешков.

Весьма часто наблюдается выпячивание диска между позвонками L 4 и L 5 или L 5 и S x со сдавлением соответствующих корешков. В результате этого нередко внезапно появляется клинический синдром, характеризующийся ригидностью поясничных паравертебральных мышц. При этом часто разви­вается сколиоз с исчезновением нормального поясничного лордоза. Все это сопровождается интенсивными болями по ходу седалищного нерва, иногда с ослаблением или даже угасанием ахиллова рефлекса.

Важное практическое значение имеет травматическое повреждение седа­лищного нерва и двух его основных ветвей - болыпеберцового и малобер­цового нервов.

Седалищный нерв самый большой из нервов чело­века; его наибольшая ширина 12-15 мм, наименьшая - 4-5 мм.

У верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на два крупных ствола - болыпеберцовый и малоберцовый нервы. Нередко эта бифуркация происходит значительно выше - на бедре. Иногда почти от места его образования нерв идет в виде двух самостоятельных стволов.

Седалищный нерв иннервирует все мышцы голени, стопы и пальцев и мышцы задней половины бедра - двуглавую, полусухо­жильную и полуперепончатую, сгибающие голень.

Травматические повреждения седалищного нерва чаще происходят в результате огнестрельных ранений, реже - при переломах бедренной кости.

Синдром полного перерыва седалищного нерва в ягодичной области характеризуется значительной слабостью сгибателей голени, выпадением функций мышц голени, стопы и пальцев, иннервируемых болыиеберцовым и общим малоберцовым нервами. Стопа пассивно свисает, и у больного появля­ется своеобразная походка «рысака» (steppage ); при ходьбе больной вынуж­ден высоко поднимать голень, чтобы не цеплять носком за землю.

Чувствительность на голени нарушается в области иннервации болыпебер­цового и малоберцового нервов со всеми их ветвями.

Иногда при высоких ранениях задней части бедра одновременно расстраи­вается чувствительность и в зоне иннервации заднего кожного нерва бедра. В этих случаях чувствительность нарушается и на задней поверхности бедра до нижней его трети. При ранениях седалищного нерва в области бедра больные, за редким исключением, передвигаются с согнутой в коленном суставе ногой в результате сгибательной неврогенной контрактуры.

Нередко при ранениях кожных нервов бедра больные жалуются на беспо­коящие их боли, отдающие в пятку. С. И. Городецкий объясняет это наличием широких анастомозов, существующих между кожными нервами ноги.

Общий малоберцовый нерв. Иногда при ранениях голенн повреждается отдельно один из двух основных нервов, на которые делится общий малоберцовый нерв. Так, повреждение глубокого малоберцового нерва влечет за собой нарушение тыльного сгибания стопы и разгибания пальцев. При ходьбе стопа отклоняется кнаружи вслед­ствие целости длинной и короткой малоберцовых мышц, иннервируемых поверхностным малоберцовым нервом. Иногда развивается pes valgus .

При ранении глубокого малоберцового нерва ниже верхней трети после отхождения ветвей к передней болыпеберцовой мышце и длинному разги­бателю пальцев больной вы­полняет стопой все движения, кроме разгибания большого пальца. Пони­жение чувствительности обнаруживается в области между первым и вторым пальцем стопы.

Повреждение поверхностного малоберцового нерва влечет за собой невозможность поворота стопы кнаружи (паралич длинной и короткой малоберцовых мышц). При тыльном сгибании стопы происходит поворот ее внутрь. Выпадение чувствительности захватывает меди­альную сторону тыльной поверхности стопы. При высоком повреждении этого нерва имеет место понижение чувствительности и на латеральной поверх­ности нижней части голени.

Повреждение общего малоберцового нерва характеризуется суммой симп­томов поражения обоих описанных выше нервов. Стояние на пятке невозможно. Стопа свисает и часто принимает положение pes equino —varus . Развивается походка «рысака». Нарушается чувствительность на тыльной поверх­ности стопы и латеральной поверхности голени. Восстановление двигательной функции обычно наступает поздно. Первыми появляются движения m . tibialis anterior , затем m . peronaeus . Прогноз при этих повреждениях сравнительно благоприятный.

Большеберцовый нерв, так же как и малоберцовый при большинстве ранений в области подколенной ямки повреждается не изо­лированно, а в сочетании с поражением малоберцового нерва. При ранениях ниже бифуркации седалищного нерва, в области голени, повреждения обычно бывают изолированными.

Травматическое повреждение болыпеберцового нерва клинически проявля­ется в нарушении подошвенного сгибания стопы вследствие паралича пяточ­ной, икроножной и подошвенной мышц. Нарушается также и сгибание пальцев стопы. Выпадает приведение стопы внутрь вследствие паралича задней болыпеберцовой мышцы. Страдает также функция межкостных мышц, в результате чего пальцы могут принимать когтевидное положение, а стопа иногда принимает положение pes calcaneus или pes valgus . Стояние на носке делается невозмож­ным. Исчезает ахиллов рефлекс.

Кожная чувствительность нарушается на задненаружной поверхности нижней трети голени, на всей подошве, нередко на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев и в области наружного края стопы.

Чаще, чем при ранении малоберцового нерва, отмечаются боли, наблюда­ются значительные вазомоторные и трофические расстройства. Наступает заметная атрофия икроножной мышцы.

Восстановление двигательных функций часто начинается с появления сгибательных движений в стопе.

С целью быстрой ориентировки в наличии повреждения основных нервных стволов нижних конечностей необходимо исследовать наиболее характерные двигательные функции. При этом, конечно, следует предварительно убедиться в том, что пассивные движения во всех сегментах конечности совершаются беспрепятственно. Рациональнее исследовать больного в лежачем положении. При этом необходимо предложить больному следующее:

1. согнуть и разог­нуть бедро,
2. сгибать голень, оказывая сопротивление этому движению,
3. согнуть стопу дорсально (кверху), затем плантарно (книзу),
4. повернуть стопу кнаружи, затем кнутри,
5. согнуть пальцы к подошве, затем разогнуть,
6. при подозрении на по­ражение бедренного нерва заставить больного в сидячем положении вытя­нуть (разогнуть) голень до горизонтального уровня.

Поясничное сплетение (pl. lumbalis) формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон TVII и LIV спинномозговых нервов. Оно располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, на передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы. От этого сплетения отходят последовательно следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный. При помощи двух-трех соединительных ветвей поясничное сплетение анастомозируст с пояагичной частью симпатического ствола. Двигательные волокна, которые входят в состав поясничного сплетения, иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса. Эти мышцы сгибаются и наклоняют позвоночник, сгибают и разгибают в тазобедренном суставе нижнюю конечность, отводят, приводят и ротируют нижнюю конечность, разгибают се в коленном суставе. Чувствительные волокна этого сплетения иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.

Из-за большой протяженности поясничное сплетение полностью поражается сравнительно редко. Иногда это наблюдается при мышечных травмах острым предметом, костными отломками (при переломах позвоночника и костей таза) или при сдавлении гематомой, опухолями окружающих тканей, беременной маткой, при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве (миозит поясничных мышц, флегмона, абсцесс) и при инфильтрате вследствие воспалительных процессов в яичниках, червеобразном отростке и др. Чаще встречается одностороннее поражение сплетения, или части его.

Симптомы поясничного плексита характеризуются болью в зоне иннервации нижней части живота, поясничной области, костях таза (невралгическая форма плексита). Снижаются все виды чувствительности (гипестезих или анестезия кожи тазового пояса и бедер.

Выявляется болезненность при глубокой пальпации через переднюю брюшную стенку боковых отделов позвоночника и сзади в зоне четырехугольного пространства между нижним ребром и подвздошным гребнем, где расположена и прикрепляется квадратная мышца поясницы. Усиление боли возникает при поднятии выпрямленной нижней конечности вверх (в положении обследуемого лежа на спине) и при наклонах поясничного отдела позвоночника в стороны. При паралитической форме поясничного плексита развиваются слабость, гипотония и гипотрофия мышц тазового пояса и бедер. Снижается или утрачивается коленный рефлекс. Нарушаются движения в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

Топический дифференциальный диагноз приходится проводить с множественным поражением формирующих его спинномозговых нервов (в начальной фазе инфекционно-аллергического полирадикулоневрита типа Гийена-Барре-Штроля, при эпидурите) и при сдавлении верхних отделов конского хвоста.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricuras) формируется волокнами ТХII и LI спинномозговых корешков. Из поясничного сплетения он выходит из-под латерального края m. psoas major и направляется по передней поверхности квадратной поясничной мышцы (позади нижнего полюса почки) косо вниз и латерально. Над подвздошным гребнем нерв прободает поперечную мышцу живота и располагается между ней и внутренней косой мышцей живота вдоль н выше cristae iliacae.

Достигая паховой (пупартовой) связки, подвздошно-подчревный нерв проходит через толщу внутренней косой мышцы живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, вдоль и выше паховой связки, затем подходит к латеральному краю прямой мышцы живота и разветвляется в коже подчревной области. По пути этот нерв анастомозирует с подвздошно-паховым нервом, а затем от него отходят три ветви: двигательные (направляются к нижним отделам мышц брюшной стенки) и две чувствительные - латеральная и передняя кожная ветви. Латеральная и кожная ветвь отходит над серединой подвздошного гребня и, прободая косые мышцы, направляется к коже над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Передняя кожная ветвь является конечной и проникает через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота над наружным кольцом пахового канала, где и заканчивается в коже выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Обычно этот нерв поражается во время операции па органах живота и малого таза или при грыжесечении. В послеоперационном периоде появляется постоянная боль, усиливающаяся при ходьбе и наклонах туловища вперед. Боль локализуется в нижней части живота над паховой связкой, иногда и в зоне большого вертела бедра. Усиление боли и парестезии отмечается при пальпации верхнего края наружного кольца пахового канала и на уровне большого вертела бедра. Гипестезия локализуется над средней ягодичной мышцей и в паховой области.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) образуется из передней ветви LI (иногда - LII) спинномозгового корешка и располагается ниже, параллельно подвздошно-подчревному нерву. В интраабдоминальном участке нерв проходит под большой поясничной мышцей, затем пронизывает или огибает ее наружную часть и далее идет по передней поверхности квадратной мышцы пояснице под фасцией. Кнутри от передневерхней подвздошной ости находится место возможной компрессии нерва, поскольку на этом уровне он пронизывает сначала поперечную мышцу живота или ее апоневроз, затем под углом около 90° прободает внутреннюю косую мьшшу живота и вновь почти под прямым углом меняет свой ход, направляясь в щель между внутренней и наружной косыми мышцами живота. От подвздошно-пахового нерва отходят двигательные ветви к самым нижним отделам поперечной и внутренней косых мышц живота. Конечная чувствительная ветвь пронизывает наружную косую мьшшу живота или ее апоневроз сразу вентро-каудальнее от верхней передней подвздошной ости и идет далее внутри пахового канала. Ее разветвления снабжают кожу над лобком, а также у мужчин - над корнем полового члена и проксимальной части мошонки, у женщин - верхней части больших половых губ. Чувствительные ветви снабжают и небольшую зону в верхнем отделе передневнутренней поверхности бедра, но этот участок может перекрываться бедренно-половым нервом. Имеется еще и чувствительная возвратная ветвь, которая снабжает узкую полоску кожи над паховой связкой вплоть до подвздошного гребня.

Нетравматическое поражение подвздошно-пахового нерва обычно происходит вблизи верхней передней подвздошной ости, где нерв проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и зигзагообразно изменяет свое направление на уровне соприкасающихся краев этих мышц. Здесь нерв может подвергаться механическому раздражению мышечными или фиброзными тяжами, когда их края, уплотняясь, давят на нерв при постоянном или периодическом мышечном напряжении, например при ходьбе. Развивается компрессионно-ишемическая нейропатия по типу туннельного синдрома. Кроме того, нередко подвздошно-паховый нерв поражается во время оперативных вмешательств, чаще после грыжесечения, аппендэктомии, нефрэктомии. Невралгия подвздошно-пахового нерва после грыжесечения возможна при затягивании нерва шелковым швом в области внутренней косой мышцы живота. Также на нерв может оказывать давление апоневроз после операции, проведенной по способу Бассини, либо нерв может сдавливаться через многие месяцы и даже годы после операции рубцовой тканью, которая образовывается между внутренней и наружной косыми мышцами живота.

Клинические проявление подвздошно-паховой нейропатии разделяются на две группы - симптомы поражения чувствительных и двигательных волокон. Наибольшую диагностическую ценность имеет поражение чувствительных волокон. У больных возникают боли и парестезии в паховой области, иногда болезненные ощущения распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область.

Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии нерва - в точке, расположенной чуть выше и на 1-1,5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Пальцевое сдавление в этой точке при поражении подвздошно-пахового нерва, как правило, вызывает или усиливает болезненные ощущения. Болезненна пальпация в области наружного отверстия пахового канала. Однако этот симптом не является патогномоничным. Пальпаторная болезненность в этой точке отмечается и при поражении бедренно-полового нерва. Кроме того, при компрессионных синдромах весь дистальный отрезок нервного ствола, начиная от уровня сдавления, обладает повышенной возбудимостью на механическое раздражение.

Поэтому при пальцевом сдавлении или покопачивакии в области проекции нерва только верхний уровень провокации болезненных ощущений соответствует месту компрессии. Зона чувствительных нарушений включает участок вдоль паховой связки, половину лобковой области, верхние две трети мошонки или большой половой губы, верхний отдел передневнутренней поверхности бедра. Иногда возникает характерная анталгическая поза при ходьбе - с наклоном туловища вперед, небольшим сгибанием и внутренней ротацией бедра на стороне поражения. Подобная анталгическая фиксация бедра отмечается и в положении больного лежа на спине. Некоторые больные принимают вынужденную позу на боку с приведенными к животу нижними конечностями. У больных с такой мононейропатией бывает ограничение разгибания, внутренней ротации и отведения бедра. Отмечается усиление боли по ходу нерва при попытке сесть из положения лежа на спине с одновременной ротацией туловища. Возможно понижение или повышение тонуса нижних брюшных мышц на стороне поражения. Поскольку подвздошно-паховый нерв иннервирует только часть внутренней косой и поперечной мышц живота, их слабость при указанной нейропатии трудно определить при клинических методах исследования; это удается обнаружить при электромиографии. В покое на стороне поражения отмечаются потенциалы фибрилляций и даже фасцикуляций. При максимальном напряжении (втягивание живота) амплитуда осцилляции на интерференционной электромиограмме значительно снижается по сравнению с нормой. Кроме того, амплитуда потенциалов на пораженной стороне бывает в 1,5-2 раза ниже, чем на здоровой. Иногда оказывается сниженным кремастерный рефлекс.

Поражение подвздошно-пахового нерва нелегко разграничить с патологией бедренно-полового нерва, поскольку они оба иннервируют мошонку или большие половые губы. В первом случае верхний уровень провокации болезненных ощущений при пальцевом сдавлении находится вблизи верхней передней подвздошной ости, во втором - у внутреннего отверстия пахового канала. Отличаются и зоны чувствительных выпадений. При поражении генитофеморального нерва отсутствует участок гипестезии кожи вдоль паховой связки.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) образуется из волокон LI и LIII спинномозговых нервов. Он проходит косо через толщу большой поясничной мышцы, прободает ее внутренний край и далее следует по передней поверхности этой мышцы. На этом уровне нерв располагается кзади от мочеточника и направляется к паховой области. Бедренно-половой нерв может состоять из одного, двух или трех стволов, но чаще всего он делится на поверхности большой поясничной мышцы (изредка в ее толще) на уровне проекции тела LIII на две ветви - бедренную и половую.

Бедренная ветвь нерва располагается кнаружи и кзади от наружных подвздошных сосудов. Она по своему ходу расположена сначала позадиподвздошной фасции, затем впереди нее и далее проходит через сосудистое пространство под паховой связкой, где располагается кнаружи и кпереди от бедренной артерии. Затем она пронзает широкую фасцию бедра в области подкожного отверстия решетчатой пластинки и снабжает кожу этого участка. Другие ее ответвления иннервируют кожу верхней части бедренного треугольника. Эти веточки могут соединяться с передними кожными ветвями бедренного нерва и с ветвями подвздошно-пахового нерва.

Половая ветвь нерва располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы кнутри от бедренной ветви. Сначала она располагается кнаружи от подвздошных сосудов, затем пересекает нижний конец наружной подвздошной артерии и проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо. В канале вместе с половой ветвью у мужчин находится семенной канатик, у женщин - круглая связка матки. Выходя из канала через поверхностное кольцо, половая ветвь у мужчин направляется далее к мышце, поднимающей мошонку, и к коже верхней части мошонки, оболочке яичка и к коже внутренней поверхности бедра. У женщин эта ветвь снабжает круглую связку матки, кожу области поверхностного кольца пахового канала и больших половых губ. Этот нерв может поражаться на различных уровнях. Кроме сдавления спайками основного ствола нерва или обеих его ветвей на уровне большой поясничной мышцы, иногда бедренная и половая ветви могут повреждаться избирательно. Сдавление бедренной ветви бывает при ее прохождении через сосудистое пространство под паховой связкой, а половой ветви - при прохождении через паховый канал.

Наиболее частым симптомом нейропатии бедренно-полового нерва является боль в паховой области. Она обычно иррадиирует в верхний отдел внутренней поверхности бедра, изредка - и в нижние отделы живота. Боли постоянные, ощущаются больными ив положении лежа, однако усиливаются при стоянии и ходьбе. В начальной стадии поражения бедренно-полового нерва могут отмечаться только парестезии, боли присоединяются позже.

При диагностике нейропатии бедренно-полового нерва учитываются локализация боли и парестезии, болезненность при пальпации внутреннего пахового кольца; боли при этом иррадиируют в верхнюю часть внутренней поверхности бедра. Характерно усиление или возникновение болей при переразгибании конечности в тазобедренном суставе. Гипестезия соответствует зоне иннервации этого нерва.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) наиболее часто образуется из спинномозговых корешков LII и LIII, но возможны варианты, при которых он образуется из корешков LI и LII. Начинается он от поясничного сплетения, которое расположено под большой поясничной мышцей, затем прободает ее наружный край и продолжается косо вниз и кнаружи, проходит через подвздошную ямку к верхней передней подвздошной оста. На этом уровне он располагается за паховой связкой или в канале, образованном двумя листками наружной части этой связки. В подвздошной ямке нерв располагается забрюшинно. Здесь он пересекает подвздошную мышцу под покрывающей ее фасцией и подвздошную ветвь подвздошно-поясничной артерии. Ретроперитонеально спереди от нерва располагаются слепая кишка, аппендикс и восходящая ободочная кишка, слева - сигмовидная кишка. После прохождения паховой связки нерв чаще всего располагается на поверхности портняжной мышцы, где он делится на две ветви (приблизительно на 5 см ниже верхней передней подвздошной ости). Передняя ветвь продолжается вниз и проходит в канале широкой фасции бедра. Приблизительно на 10 см ниже верхней передней подвздошной ости она прободает фасцию и вновь делится на наружную и внутреннюю ветви для передненаружной и наружной поверхностей бедра соответственно. Задняя ветвь латерального кожного нерва бедра поворачивает кзади, располагается подкожно и делится на ветви, которые достигают и иннервируют кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней половины бедра.

Поражения этого нерва встречаются сравнительно часто. Еще в 1895 г. были предложены две основные теории, объясняющие его поражение: инфекционно-токсическая (Bernhardt) и компрессионная (В. К. Рот). Выяснены некоторые анатомические особенности в месте прохождения нерва, которые могут повышать риск его повреждений вследствие сдавления и натяжения.

1. Нерв при выходе из полости таза под паховую связку делает резкий изгиб под углом и прободает подвздошную фасцию. В этом месте он может сдавливаться и подвергаться трению об острый край фасции нижней конечности в тазобедренном суставе при наклоне туловища вперед.
2. Сдавление и трение нерва могут возникать в месте его прохождения и изгиба под углом на участке между верхней передней подвздошной остью и местом прикрепления паховой связки.
3. Наружная часть паховой связки нередко раздваивается, образуя канал для нерва, который может сдавливаться на этом уровне.
4. Нерв может проходить рядом с неровной костной поверхностью области верхней подвздошной ости вблизи сухожилия портняжной мышцы.
5. Нерв может проходить и сдавливаться между волокнами портняжной мышцы там, где она еще состоит преимущественно из сухожильной ткани.
6. Нерв иногда пересекает подвздошный гребень непосредственно за верхней передней подвздошной остью. Здесь он может сдавливаться краем кости и подвергаться трению при движениях в тазобедренном суставе или наклоне туловища вперед.
7. Нерв может сдавливаться в туннеле, образованном широкой фасцией бедра, и подвергаться трению о край фасции в месте выхода из этого туннеля.

Сдавление нерва на уровне паховой связки является наиболее частой причиной его поражения. Реже нерв может сдавливаться на уровне поясничной или подвздошной мышц при забрюшинной гематоме, опухоли, беременности, при воспалительных заболеваниях и операциях в брюшной полости и т. п.

У беременных компрессия нерва происходит не на абдоминальном его отрезке, а на уровне паховой связки. При беременности увеличиваются поясничный лордоз, угол наклона таза и разгибание в тазобедренном суставе. Это приводит к натяжению паховой связки и сдавлению нерва в том случае, если он проходит через дупликатуру в этой связке.

Этот нерв может поражаться при сахарном диабете, брюшном тифе, малярии, опоясывающем лишае, при авитаминозе. Способствовать развитию этой нейропатии может ношение тугого пояса, корсета или тесного нижнего белья.

В клинической картине при поражении латерального кожного нерва бедра наиболее часто встречаются ощущение онемения, парестезии типа ползания мурашек и покалывания, ощущение жжения, холода по передненаружной поверхности бедра. Реже возникает ощущение зуда и нестерпимой боли, которые иногда носят каузалгический характер. Заболевание называется парестетической мералгией (болезнь Рота-Бернгардта). Кожная гипестезия или анестезия встречаются в 68 % случаев.

При парестетической мералгии степень выраженности нарушения тактильной чувствительности больше, чем болевой и температурной. Встречается и полное выпадение всех видов чувствительности: исчезает пиломоторный рефлекс, могут развиваться трофические расстройства в виде истончения кожи, гипергидроза.

Болезнь может возникать в любом возрасте, по чаще всего заболевают лица среднего возраста. Мужчины заболевают в три раза чаще, чем женщины. Встречаются семейные случаи этого заболевания.

Типичные приступы парестезии и болей по передненаружной поверхности бедра, которые возникают при стоянии или длительной ходьбе и при вынужденном лежании на спине с выпрямленными ногами, позволяют предположить это заболевание. Диагноз подтверждается возникновением парестезии и болей в нижней конечности при пальцевом сдавлении наружной части паховой связки вблизи верхней передней подвздошной ости. При введении местного анестетика (5-10 мл 0,5 % раствора новокаина) на уровне сдавления нерва болезненные ощущения проходят, что также подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с поражением спинномозговых корешков LII - LIII, что обычно сопровождается и двигательными выпадениями. При коксартрозе могут возникать боли неопределенной локализации в верхних отделах наружной поверхности бедра, но при этом нет типичных болевых ощущений и нет гипестезии.

Запирательный нерв (n.obturatorius) является производным преимущественно передних ветвей LII -LIV (иногда LI - LV) спинномозговых нервов и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы. Далее он выходит из-под внутреннего края этой мьшщы, прободает подвздошную фасцию и проходит вниз на уровне крестцово-подвздошного сочленения, затем спускается по боковой стенке таз а и входит в запиратепьный канал вместе с запирательными сосудами. Это - костно-фиброзный тунель, крышей которого служит запирательный желоб лобковой кости, дно образовано запирательными мышцами, отделенными от нерва запирательной мембраной. Фиброзный неэластичный край запирательной мембраны представляет собой наиболее уязвимое место по ходу нерва. Через запирательный канал из полости таза нерв переходит на бедро. Выше канала от запирательного нерва отделяется мышечная ветвь. Она также проходит через канал и затем разветвляется в наружной запирательной мышце, которая ротирует нижнюю конечность. На уровне запирательного канала или ниже нерв делится на переднюю и заднюю ветви.

Передняя ветвь снабжает длинную и короткую приводящие мьшщы, тонкую и непостоянно - гребенчатую мышцу. Эти длинная и короткая приводящие мышцы приводят, сгибают и вращают бедро кнаружи. Для определения их силы применяют следующие тесты:

1. обследуемому, который лежит на спинс выпрямленными нижними конечностями, предлагают их сдвинуть; обследующий пытается их развести;
2. обследуемому, который лежит на боку, предлагают поднять находящуюся сверху нижнюю конечность и привести к ней другую нижнюю конечность. Обследующий поддерживает поднятую нижнюю конечность, а движению другой нижней конечности, которая приводится, оказывает сопротивление.

Тонкая мышца (m. gracilis) приводит бедро и сгибает в коленном суставе голень, ротируя ее внутрь.

Тест для определения действия топкой шпицы: обследуемому, который лежит на спине, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, поворачивая ее внутрь и приводя бедро; обследующий пальпирует сокращенную мышцу.

После отхождения мышечных ветвей передняя ветвь в верхней трети бедра становится только чувствительной и снабжает кожу внутренней поверхности бедра.

Задняя ветвь иннервирует большую приводящую мышцу бедра, суставную сумку тазобедренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости.

Большая приводящая мышца приводит бедро.

Тест для определения силы большой приводящей мышцы: обследуемый лежит на спине, выпрямленная нижняя конечность отведена в сторону; ему предлагают привести отведенную нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Следует отметить индивидуальную вариабельность зоны чувствительной иннервации кожи внутренней поверхности бедра от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени. Это связано с тем, что чувствительные волокна из состава запирательного нерва объединяются с такими же волокнами бедренного нерва, иногда формируют новый самостоятельный ствол - добавочный запирательный нерв.

Поражения запирательного нерва возможны на нескольких уровнях; в начале отхождения - под поясничной мышцей или внутри ее (при забрюшинной гематоме), на уровне крестцово-подвздошного сочленения (при сакроилеите), в боковой стенке таза (сдавление маткой при беременности, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения аппендикса и др.), на уровне запирательного канала (при грыже запирательного отверстия, лонном остите с отеком тканей, формирующих стенки канала), на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативные вмешательств и т. д.).

Клиническая картина характеризуется чувствительными и двигательными расстройствами. Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра и бывает особенно интенсивной при сдавлении нерва в запирательном канале. Отмечаются также парестезии и ощущение онемения в области бедра. В случаях сдавления нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости, например при кашле, а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра.

Чувствительные выпадения чаще всего локализуются в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра, иногда гипестезия может выявляться и на внутренней поверхности голени, вплоть до ее середины. Из-за перекрытия кожной зоны иннервации запирательного нерва соседними нервами нарушения чувствительности редко доходят до степени анестезии.

При поражении запирательного нерва развивается гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра. Она достаточно выражена, несмотря на то, что большая приводящая мышца частично иннервируется и седалищным нервом. Из снабжаемых запирательным нервом мышц наружная запирательная мышца вращает бедро кнаружи, приводящие мышцы участвуют в ротации и сгибании бедра в тазобедренном суставе, а тонкая мышца - в сгибании голени в коленном суставе. Когда выпадает функция всех этих мышц, заметно нарушается только приведение бедра. Сгибание и наружная ротация бедра, а также движения в коленном суставе в достаточной степени выполняются мышцами, иннервируемыми другими нервами. При выключении запирательного нерва развивается выраженная слабость приведения бедра, но полностью это движение не выпадает. Раздражение нерва может вызвать заметный вторичный спазм приводящих мышц, а также рефлекторную сгибательную контрактуру в коленном и тазобедренном суставах. Поскольку при раздражении запирательного нерва некоторые движения бедра могут усиливать боль, у больных появляется щадящая походка, движения в тазобедренном суставе ограничены. Из-за выпадения функции приводящих мышц бедра нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе. Переднезаднее направление движения нижних конечностей при ходьбе замещается направленным кнаружи отведением конечности. В этом случае соприкасающаяся с опорой стопа и вся нижняя конечность находятся в неустойчивом положении, и при ходьбе отмечается циркумдукция. На пораженной стороне отмечается также выпадение или снижение рефлекса приводящих мышц бедра. Возникают затруднения при укладывании больной ноги на здоровую (в положении лежа на спине, сидя).

Вегетативные нарушения при поражении запирательного нерва проявляются в виде ангидроза в зоне гипестезии на внутренней поверхности бедра.

Диагноз поражения запирательного нерва определяется по наличию характерных болей, чувствительных и двигательных нарушений. Чтобы выявить парез приводящих мышц бедра, применяют вышеизложенные приемы.

Рефлекс с приводящих мышц бедра вызывается резким ударом перкуссионного молотка по I пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами под прямым углом к их длинной оси, приблизительно на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра. При этом ощущается сокращение приводящих мышц и выявляется асимметрия рефлекса на здоровой и пораженной сторонах.

Организм человека не содержит лишних элементов. Каждый орган, который создала природа, необходим человеку. Все элементы организма, в том числе и крестцовое сплетение, жизненно необходимы каждому человеку. Поэтому рекомендуется знать анатомию и патологию крестцового сплетения, это поможет сохранить своё здоровье.

Короткие ветви крестцового сплетения содержат в себе нервные окончания в области таза и конечностей ниже его.

Пояснично-крестцовое сплетение

Любые воспалительные реакции, которые происходят в этой области, сопровождаются такой патологией, как невралгия. Данное заболевание оказывает влияние на нижнюю часть тела человека. В большинстве случаев пациенты жалуются на сильные болезненные ощущения.

Под пояснично-крестцовым сплетением понимается совокупность множества типов нервных окончаний. При его создании большую роль оказывает первая тройка нервов спинного мозга. В данном крестцовом сплетении можно отметить следующие типы нервов.

Для профилактики и лечения БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

• Нервные окончания бедра.
• Латеральные нервы.
• Нервы половой системы.
• Нервы подвздошно-паховые и другие.

Медицинские специалисты условно разделяют все типы нервных окончаний на две тройки.

Первая тройка нервных окончаний

В сплетении поясничного отдела, подвздошно-подчревные нервные окончания формируются от двенадцатой ветви и до первой. Исходя от них, они пересекают мышцу поясницы, после этого имеют контакт с квадратной мышцей поясничного отдела. Таким образом, его ветви располагаются в области почки. После этого нервные окончания проходят через поперечную мышечную ткань брюшной полости и заканчиваются в районе внутренних мышц живота.

Нервные окончания

Существует и другая ветвь в поясничном и крестцовом сплетении. Она исходит от нервного корня, который располагается спереди. Его название – подвздошно-паховый нерв. Стоит учесть, что анатомия у лиц мужского и женского пола имеет свои отличия. У мужчин нерв идёт по каналу паха, после этого он распадается на различные ответвления бедер. Заканчиваются они в районе нервов мошоночных, которые необходимы для иннервации кожи элемента половой системы, а также мошонки. У лиц женского пола вышеописанные нервные окончания необходимы для того, чтобы связать нервную систему с кожным покровом в районе лобка и половых губ.

Бедренно-половые нервные окончания проходят через мышцы поясницы, а далее разделяются на две части, семенная и бедренная. Первая направляется вниз и проходит через канал паха. В организме мужчины он связывается с мышечной тканью, поднимающей яичко, а также с кожей мошонки. У лиц женского пола строение данных нервных окончаний несколько отличается, нерв и матка канала паха составляют одну единую пару, далее каналы направляются к большим половым губам.

Бедренная часть этого нерва направляется вниз, однако проходит по боковой стороне подвздошной артерии и направляются по связке паха. После этого нервные окончания разделяются по всей поверхности бедра.

Вторая тройка нервных окончаний

Помимо всех вышеописанных типов нервов, у человека имеется ещё три ветви. Запирательные, латеральные и бедренные нервные окончания. Латеральные проходят сбоку от связки паха. Они могут проходить как внутри, так и снаружи портняжной мышечной ткани. При этом латеральный нерв будет находиться под оболочкой, которая соединяет ткани организма. Главное назначение этого нерва – чувствительность ягодиц в боковых районах, а именно чуть дальше кости бедра.

Бедренная кость

Запирательные нервные окончания проходят по краю мышечной ткани поясницы, после этого они проникают в район малого таза. После того, как нерв соединяется с кровеносной системой организма, он выходит в район бедра при помощи запирательного канала. Данные нервные окончания имеют связь с суставами таза и колена и необходимы для иннервации поверхности бедра в средней части.

Самая крупная ветвь в поясничном плетении это бедренная. Она исходит в районе пятого позвонка и идёт промеж других групп мышц, а именно между подвздошной и поясничной. Далее она уходит под оболочку подвздошной мышцы. После того, как нервные окончания достигают связок паха, они разделяются на большое количество ответвлений, которые имею связь не только с кожным покровом, но и с мышечными тканями бедра или суставов таза.

Часть системы

Различные типы нервов в поясничном отделе являются частью пояснично-крестцового нервного сплетения. Ветви крестцово-копчикового сплетения, которые сплетаются с друг другом, формирует два новых вида, это копчиковое и крестцовое сплетение.
Крестцовое сплетение формируется при помощи передней ветви нервных окончаний, которые исходят от пятого поясничного позвонка. Располагается само сплетение в районе малого таза. Его вид напоминает пластинку, которая имеет форму треугольника, при это его вершина обращена к щели подгрушевидной.

Основание же этого треугольника располагается в районе отверстий таза. Также стоит отметить, что одна часть всей системы находится спереди крестца. Вторая же часть располагается перед грушевидной мышцей. Крестцовое сплетение окружено соединительной тканью, которая является довольно рыхлой. Как и в отделе поясницы, здесь имеются свои типы нервных окончаний. Они могут различаться по длине, существует не только длинные, но и короткие нервные окончания.

По каким причинам поражается сплетение

В большинстве случаев причиной возникновения патологии в пояснично-крестцовом сплетении являются следующие заболевания:

• механическое повреждение сплетения;
• воспаление ветвей или самого сплетения;
• могут воспалиться корешки нервных окончаний;
• заболевания позвоночного столба, например сколиоз или остеохондроз;
• различные инфекции, которые поражают нервную систему человека.

Помимо инфекционной причины воспаления нервных окончаний, возможна также и асептическия. Компрессия в отверстиях между позвонками или между щелями в мышечной ткани могут привести к развитию патологий пояснично-крестцового сплетения.

Также заболевание может развиться по причине основной патологии в районе иннервации сплетения. К этой категории можно отнести ситуации с опухолевыми заболеваниями, заражение крови, а также поражение инфекцией внутренних органов человека.

Симптоматика

Самый заметный и главный симптом при патологиях крестцового сплетения – это сильные болезненные ощущения. То есть невралгия. В случае, когда произошло поражение самого сплетения или его ветвей, то больше всего будет болеть нижняя половина тела. Болезненные ощущения могут отдавать в поясничный отдел в случае давления на перед крестца при проведении исследования ректальным путём.

При заболеваниях крестцового сплетения болезненные ощущения имеют тупой и продолжительный характер. В случае защемления, дискомфорт может усиливаться при любых, даже самых маленьких физических нагрузках на ягодицы. Район возникновения болей зависит от того, где произошло защемление нервных окончаний.

Существуют и другие симптомы, которые позволят диагностировать патологию крестцового сплетения.

Вышеперечисленные симптомы говорят о том, что у человека произошло защемление нервных окончаний.

Диагностика заболевания

Для того, чтобы диагностировать у человека заболевание нервных окончаний, необходима консультация медицинского специалиста. Любой компетентный врач должен заметить изменение рефлексов и повышенную чувствительность в области, на которую поступают жалобы от пациента. В некоторых случаях медицинских специалист не сможет при осмотре поставить точный диагноз патологии. Прежде всего требуется понять основную причину, воспаление или защемление нервных окончаний послужило причиной развития патологии.

В этой ситуации потребуется прохождение дополнительных диагностических исследований, среди которых особенно можно отметить следующие.

• Томография при помощи компьютера.
• Ультразвуковое исследование.
• Сканирование позвоночного столба при помощи радиоизотопов.

В том случае, когда у пациента имеются противопоказания к вышеперечисленным методам диагностики, медицинские специалисты назначают МРТ поясницы. Также это поможет выявить различные заболевания позвоночного столба, например остеохондроз, который может быть причиной защемления нервных окончаний. Чтобы наиболее точно определить очаг поражения, в некоторых случаях используют блокаду из новокаина в мышечную ткань. При спазме мышц нервы сдавливаются.

Лечение

Курс лечения составляется медицинским специалистом - неврологом. В большинстве случаев используются различные лекарственные средства, а также курсы массажа и остеопатия. К хирургическим методам лечения прибегают только в случае серьёзных заболеваний позвоночного столба, при опухолях злокачественного характера, а также при отмирании мышечной ткани.

Однако даже в этих случаях первоначально используются различные медицинские препараты. В случае серьёзной патологии больному настоятельно рекомендуется соблюдать постельный режим, а также необходимо изменить рацион питания. Диета должна состоять только из тёплой и не слишком острой пищи. Жареное и копчёное противопоказано. Наиболее благоприятно для пациента в этот период различные жидкие блюда, например каши на молоке или супы.

При приёме медицинских препаратов после уменьшения болезненных ощущений, в курс лечения добавляется спортивная гимнастика. Следите за своим здоровьем и будьте счастливы!