Гнус обыкновенный. Гнус и меры защиты от него
Аускультация (выслушивание) – это диагностический метод обследования, основанный на выявлении, прослушивании и оценке звуковых явлений, возникающих самостоятельно в организме человека. В медицине на протяжении долгого времени используют разные виды аускультации с целью своевременного распознавания заболеваний и формирования предварительного диагноза. Данный метод позволяет определить состояние таких органов, как легкие, сердце, крупные сосуды, кишечник. Поэтому стоит подробнее разобраться в том, что такое аускультация.
Виды аускультации включают в себя непосредственный или прямой, когда выслушивание осуществляется прикладыванием уха к поверхности тела пациента, и посредственный или непрямой вид, который проводится с использованием специального прибора – фонендоскопа.
Прямой метод имеет некоторые преимущества, которые заключаются в относительной простоте выполнения, близости звуков к органу слуха исследователя. Среди недостатков наиболее значимыми считаются негигиеничность, затруднения в определении точной локализации звуковых явлений, отсутствие возможности прослушать определенные участки. Указанные минусы можно нивелировать при аускультации фонендоскопом. Однако в этом случае звуковые явления будут более отдалены от уха и, возможно, в некоторой степени искажены.
Методика
Правила аускультации легких имеют несколько особенностей, представленных ниже:
- Комната, в которой проводят аускультацию, должна быть достаточно нагретой и без посторонних шумов.
- При выслушивании передней поверхности легких в положении больного стоя, исследователь стоит справа от него, задней поверхности – слева. В случае расположения больного лежа, клиницист все время находится справа.
- Фонендоскоп, предварительно согретый в ладонях, с достаточной плотностью прикладывают к пациенту.
- Во время исследования просят больного дышать открытым ртом.
- Прослушивают симметричные точки в течение 1–2 дыхательных циклов, начинают с передней поверхности, затем боковой и задней, постепенно передвигая фонендоскоп сверху вниз.
- Аускультацию боковых и подмышечных областей проводят при условии положения рук пациента за головой. Прослушивание легких сзади требует скрещивания рук больного на груди и наклона туловища кпереди.
Метод аускультации подразумевает обследование больного в различных положениях – как стоя, так и лежа.
Алгоритм проводимого выслушивания легких включает в себя определение типов дыхания, их локализацию, качественные или количественные изменения, наличие дополнительных шумов и их характеристику.
Виды дыхания
Аускультативный метод в норме позволяет различить два типа дыхания: бронхиальное и везикулярное.
Бронхиальный тип формируется прохождением потока воздуха через анатомические сужения дыхательных путей (например, голосовую щель), наблюдается на протяжении всего дыхательного цикла, выслушивается лучше всего над гортанью, 7 шейным и 3–4 грудным позвонком, между лопатками, яремной вырезкой и началом грудины.
Везикулярное дыхание появляется при достижении воздухом альвеол за счет расправления их стенок, распространяется на весь вдох и начало выдоха, выслушивается по всей поверхности грудной клетки. В норме ослабление данного вида дыхания может наблюдаться при хорошо развитом мышечном слое или при ожирении за счет утолщения грудной стенки. И, наоборот, усиление считается нормальным у лиц худощавого телосложения и у детей.
Патологические изменения
Патологическое бронхиальное дыхание появляется вне мест своего обычного выслушивания и образуется при:
- Инфильтрации легочной ткани (разгар крупозной пневмонии, инфаркт легкого, туберкулезный процесс, спадение доли легкого).
- Формировании полостного образования (абсцесс, каверна, киста, дилатация бронхов).
Интенсивность везикулярного дыхания уменьшается при:
- Снижении количества альвеол (ранняя фаза крупозной пневмонии, отек легких).
- Изменениях эластичности их стенок (эмфизема, обструктивные заболевания).
- Вследствие нарушения физиологических условий доставки и распространения воздуха (ателектаз, гидро- и пневмоторакс, плеврит, миозит и др.).
Удлинение выдоха, при котором он становится практически равным вдоху, говорит о жестком дыхании. Появление саккадированного (прерывистого) типа дыхания зависит от слаженности работы мышц дыхательной системы.
Метод выслушивания дыхательной поверхности легких помогает подтвердить или опровергнуть дополнительные шумы, которые представляют собой следующие звуковые феномены:
- Хрипы (влажные и сухие).
- Крепитацию.
- Шум трения плевры.
Механизм образования сухих хрипов заключается в уменьшении диаметра бронхов за счет спазма, утолщения внутренней оболочки, большого количества вязкой мокроты. Их основным отличительным признаком служит изменение локализации, появление на высоте выдоха, или сразу после кашля, различный тембр (свист, жужжание и т. д.).
Влажные хрипы обусловлены жидкостным содержимым в альвеолах, бронхах или патологической полости. Напоминают лопанье пузырей различного размера (мелко-, средне- или крупнопузырчатые). Диагностируются при пневмонии, туберкулезной инфильтрации, абсцессах, бронхоэктатической болезни, застойных явлениях малого круга кровообращения.
Крепитация выслушивается в конце фазы вдоха, когда увлажненные стенки альвеол расправляются. По звучанию похожа на треск. Возможна при начинающемся отеке, острой пневмонии, геморрагическом инфаркте легкого, ателектазе.
Аускультативное выявление трения плевральных листков друг о друга подобно со скрипом снега или кожи, занимает всю продолжительность вдоха и выдоха, характеризуется болевыми ощущениями со стороны пациента, при более сильном нажатии фонендоскопа звук усиливается. Патологическими состояниями, приводящими к развитию шума трения плевры, являются сухой плеврит (без экссудативного выпота), туберкулезный процесс, уремическая интоксикация, опухолевые поражения плевры.
При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан - в точке Боткина - Эрба (5 точка аускультации).
Точки: 1 - верхушка, митральный клапан; 2 - аорта, II межреберье у грудины справа; 3 - легочная артерия, II межреберье у грудины слева; 4 - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на грудине или у ее правого края на уровне V-VI межреберья; 5 - точка БоткинаЭрба, выслушивается аортальный клапан.
8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).
I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.
При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на верхушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).
По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.
В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии - щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.
В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон.
9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).
При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.
У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией.
10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.
Точка боткина-Эрба- V точка аускультации - дополнительная точка выслушивания клапана аорты - расположена в месте прикрепления III и IV реберных хрящей к левому краю грудины.
У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.
Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.
При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.
Места выслушивания (точки аускультации) сердца
Звуковые явления, возникающие в работающем сердце, в значительной степени своим происхождением обязаны работе клапанного аппарата сердца. Все клапанные отверстия сердца находятся у его основания, и их проекции на переднюю грудную стенку расположены на очень близком расстоянии друг от друга.
Это исключает возможность изолированного выслушивания звуковых явлений.
Анатомическая проекиия клапанов:
митральный клапан - слева на уровне прикрепления III ребра к грудине; аортальный клапан - по срединной линии на уровне третьих реберных хрящей; клапан легочной артерии - слева во II межреберье у края грудины; трехстворчатый клапан - за грудиной, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III ребра слева и V ребра справа.
Вследствие близкого расположения проекций клапанов для дифференцирования происхождения звуков были выбраны наиболее отдаленные точки, в которые лучше всего проводятся звуковые явления с соответствующих клапанов, названные классическими точками аускультации сердца.
1-я точка - выслушивание митрального клапана - в области верхушки сердца.
2-я точка - выслушивание аортального клапана - II межреберье справа у края грудины. Эта зона удалена от истинной проекции, но здесь аорта ближе всего подходит к грудной клетке и звуковые явления усиливаются током крови.
3-я точка - выслушивание клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины, совпадает с анатомической проекцией.
4-я точка - выслушивание трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка. Эта зона прилегания к грудной стенке правого желудочка.
5-я точка, или точка Боткина-Эрба, - выслушивание аортального клапана - в месте прикрепления хрящей III-IV ребер клевому краю грудины.
Порядок выслушивания сердца
При проведении аускультации соблюдается определенная последовательность, обусловленная частотой поражения клапанов при приобретенных пороках сердца. Начинают с верхушки (1 -я
точка), затем выслушивают основание сердца - 2 -я и 3-я то ч ки аускультации (клапаны аорты и легочной артерии), затем 4-я т о ч ка - трехстворчатый клапан и 5-я дополнительная точка (а о р тальный клапан).
Далее выслушивают всю область сердца, передвигая стетоскоп на небольшое расстояние. Используя этот прием, можно пр о сл е дить изменения силы тона или шума и провести их дифференциальную диагностику.
Механизм образования тонов сердца
При аускультации сердца определяются 2 обязательных (о б лигатных) тона. Тоны представляют собой правильные быстро затухающие колебания, которые выслушиваются как короткий
звук. У детей и некоторых молодых людей (в среднем до 30 л е т) можно выслушать третий (факультативный) тон.
Для лучшего понимания происхождения тонов сердца важно рассмотреть фазовую структуру сердечного цикла, или хронокардиограмму.
Первый тон сердца возникает во время систолы желудочков и называется систолическим, II тон сердца возникает в начале диастолы желудочков и называется диастолическим.
Первый тон на ФКГ регистрируется на уровне зубца S синхронной ЭКГ. В образовании I тона выделяют 3 компонента:
1 -й компонент - низкочастотный и низкоамплитудный (2- 3 колебания на ФКГ в начальном сегменте I тона), образуется в начальный период систолы, а именно в фазу Ys периода напряжения.
Это мышечный компонент, который связан с напряжением мышц желудочков, охваченных сократительным процессом.
Его роль, как было показано еще в 1873 г. проф. А.А. Остроумовым, в формировании I тона незначительна; 2-й компонент - клапанный. Он также образуется в фазу Ys периода напряжения, но уже в его конце, когда происходит повышение внутрижелудочкового давления и закрытие митрального и трикуспидального клапанов. Их колебания после закрытия
и являются клапанным компонентом I тона. На ФКГ этот компонент обозначается как главный, или центральный, сегмент и представляет собой высокоамплитудные и относительно высокочастотные
колебания;
3-й компонент можно назвать клапанно-сосудистым, или сосудистым. Он образуется в начальную фазу ПИ, а именно в протосфигмический интервал, когда открываются клапаны аорты и легочной артерии (клапанный компонент), и в фазу максимального изгнания крови, когда происходят колебания стенок аорты и легочной артерии от выброшенной в них крови (сосудистый компонент). На ФКГ 3-й компонент I тона регистрируется в виде низкочастотных и низкоамплитудных колебаний.
Таким образом, 1 тон образуется в фазу Ys и в начальном периоде изгнания.
В некоторых руководствах описывается предсердный 4-й компонент I тона, который совпадает с систолой предсердий, т. е. диастолой желудочков. На самом деле этот компонент можно
иногда зарегистрировать на ФКГ в виде 1-2 низкочастотных колебаний низкой амплитуды. В настоящее время эти колебания относят к самостоятельному IV тону, о чем будет сказано ниже.
Общая продолжительность I тона 0,08-0,12 с.
Второй тон (диастолический) на ФКГ регистрируется у окончания зубца Т синхронной ЭКГ.
Он является отражением звуковых явлений, происходящих в диастолу желудочков, а точнее, в начальную ее часть. Диастола состоит из 2 периодов - расслабления и наполнения, II тон связан
с периодом расслабления.
Отличия I тона от II:
I тон ниже и продолжительнее II тона,
II тон выслушивается после длинной паузы,
I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
Первый тон на верхушке и у основания мечевидного отростка выслушивается как более сильный по сравнению со II тоном, т. к. в образовании I тона участвует клапанный компонент, обусловленный
закрытием митрального и трикуспидального клапан о в в ФИ Р. Звуковые явления, связанные с закрытием в диастолу п о л у л у н н ы х клапанов, в указанные точки проводятся значительно
х у ж е. В то же время во II межреберье II тон выслушивается лучще, т. к. сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, чем с митрального и трикуспидального.
Ослабление II тона
Ослабление II тона на аорте вызывается следующими причинами:
а) недостаточностью клапанов аорты; б) сужением устья аорты; в) снижением артериального давления (сосудистая недостаточность,
кровопотеря и др.).
В первом случае ослабление II тона обусловлено недостаточным колебанием клапанов при закрытии, причем ослабление идет параллельно степени недостаточности. При сужении устья аорты
выброс крови в систолу снижается, следовательно, уменьшается давление в аорте в диастолу (диастолическое давление в аорте).
Это приводит к меньшей силе захлопывания аортальных клапанов в начальном периоде диастолы. Аналогичный механизм ослабления II тона действует и при значительном снижении АД. Ослабление II тона над легочной артерией вызывается недостаточностью клапанов легочной артерии и/или сужением устья легочной артерии.
В целом ослабление II тона на основании сердца вызывают следующие факторы: 1) негерметичное смыкание полулунных
клапанов, что приводит к уменьшению их колебаний; 2) уменьшение скорости захлопывания полулунных клапанов вследствие снижения артериального давления или сращения створок полулунных
клапанов при клапанных стенозах устий магистральных сосудов.
Усиление II тона
Сила тонов над аортой и легочной артерией одинакова. В патологии возможно усиление (акцент) II тона на аорте или на легочной артерии.
Акцент II тона на аорте может быть обусловлен: а) повышением давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, тяжелая физическая нагрузка), когда створки полулунных клапанов захлопываются с большей силой, чем в норме; б) склерозом клапанов аорты; в) выраженным склерозом восходящей части аорты и уплотнением ее стенки при сифилитическом мезаортите.
В последних двух случаях II тон приобретает металлический оттенок и может формироваться и без повышения давления вбольшом круге кровообращения. При очень высоких цифрах артериального давления II тон также может приобретать металлический оттенок.
Акцент II тона на легочной артерии свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения. Выделяют 2 вида гипертензии в малом круге - посткапиллярную и прекапил-
лярную.
Патологическое раздвоение I тона возникает при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса - вследствие запаздывания сокращения соответствующего желудочка.
Раздвоение II тона встречается нередко. Его механизм связан с неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающим вследствие удлинения или укорочения систолы одного из желудочков.
Физиологическое раздвоение II тона встречается довольно часто у здоровых молодых людей. Оно непостоянно и связано с дыханием. Непосредственная его причина - увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха с удлинением периода изгнания, что приводит к запаздыванию закрытия пульмонального клапана с отщеплением пульмонального компонента II тона.
Патологическое раздвоение II тона возникает вследствие укорочения или удлинения систолы одного из желудочков и определяется:
а) при митральном стенозе (вследствие затруднения оттока из левого предсердия в левый желудочек его наполнение уменьшается, систола укорачивается и аортальный клапан захлопывается раньше, чем клапан легочной артерии. Кроме того, вследствие посткапиллярной легочной гипертензии систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого);
б) при стенозе устья аорты (в результате удлинения систолы происходит более позднее захлопывание аортальных клапанов);
в) при артериальной гипертензии (удлинение систолы левого желудочка);
г) при прекапиллярной легочной гипертензии - эмфизема, тромбозы и эмболии легочной артерии - происходит отставание закрытия клапана легочной артерии вследствие удлинения систолы правого желудочка.
Наиболее частой из указанных причин раздвоения II тона на легочной артерии является митральный стеноз с гипертрофией правого желудочка и гипертензией малого круга кровообращения.
Трехчленные ритмы сердечной деятельности
Трехчленные ритмы характеризуются появлением самостоятельного, дополнительного тона сердца.
Выделяют 3 формы трехчленных ритмов: ритм при митральном стенозе (“ритм перепела”); трехчленный ритм с “систолическим щелчком” - систолический галоп; ритм галопа.
Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением дополнительного митрального тона в начале диастолы желудочков в связи с анатомическими изменениями митрального клапана. Этот тон появляется на ФКГ через 0,07-0,13 с после II тона. Его появление обусловлено склерозом митральных створок, которые при открытии выпячиваются в полость желудочка.
В фазу быстрого наполнения клапаны совершают колебательные движения под давлением кровотока, которые воспринимаются как дополнительный звук в виде короткого щелчка. Этот тон называется тоном открытия митрального клапана, или митральным щ е л ч к о м, прослушивается на верхушке сердца, лучше в положении на левом боку.
“Ритм перепела” состоит из хлопающего I тона; II тона; дополнительного тона открытия митрального клапана.
Трехчленный ритм с систолическим щелчком.
Добавочный тон в виде систолического щелчка располагается во второй половине систолы, ближе ко II тону. Имеет 3 основные причины: а) пролапс митрального клапана - состояние, когда в результате поражения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей происходит выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы с формированием дополнительного звучного тона - так называемый систолический клик; б) склероз аортального клапана и восходящей аорты - появление систолического щелчка связывают с раскрытием склерозированного аортального клапана и ударом крови об уплотненную стенку аорты; в) внутриперикардиальные причины.
Ритм галопа выслушивается при тяжелых поражениях миокарда со снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.). В.П. Образцов назвал ритм галопа “криком сердца о помощи”.
Ритм галопа хорошо выслушивается при ЧСС до 100 ударов в 1 мин и хуже при выраженной тахикардии (свыше 1 2 0 ударов в 1 мин), а также при ЧСС менее 70 ударов в 1 мин.
Дополнительный тон при ритме галопа - это усиленные (патологические) III или IV тоны, III тон образуется в фазу быстрого наполнения, а IV тон - в фазу систолы предсердий.
Выделяют следующие разновидности ритма галопа.
Диастолический ритм галопа.
Ранее он назывался протодиастолическим ритмом. В связи с изучением фазовой структуры сердечного цикла уточнены механизм и время его образования.
Поскольку III тон появляется в период быстрого наполнения, когда уже закончена протодиастола, правильнее этот ритм называть диастолическим или мезодиастолическим ритмом галопа.
Возникновение дополнительного III тона связано с ослаблением тонуса миокарда левого желудочка, которое встречается при его выраженной миогенной дилатации. Происходит быстрое растяжение стенок желудочков кровью, что вызывает их колебания и проявляется добавочным звуковым явлением; III тон появляется через 0,12-0,2 с после II тона.
Пресистолический ритм галопа появляется в момент систолы предсердий при условии: а) гипертрофии левого предсердия, в особенности на фоне удлинения атриовентрикулярной проводимости;
б) потери тонуса миокарда желудочков. В этих случаях происходит патологическое усиление IV (предсердного) тона сердца, которому также способствует усиление колебаний потерявших тонус стенок левого желудочка при его наполнении во время систолы предсердий. Иначе пресистолический галоп называют предсердным.
Суммационный галоп образуется в результате наслаивания добавочного тона диастолического галопа (III тон) на добавочный тон пресистолического галопа (IV тон), что наблюдается при тахикардии.
В отличие от “ритма перепела” , для которого характерен усиленный - хлопающий I тон, при ритме галопа I тон, как правило, ослаблен.
Аускультацией в медицине называется метод физикальной диагностики, при котором выводы о состоянии здоровья пациента делаются на основе прослушивания звуков, которые становятся слышны в процессе функционирования органов. Упоминания об аускультации встречаются еще в трудах Гиппократа. Аускультацию при помощи вспомогательных средств впервые осуществил врач Рене Лаэннек в 1816 году.
Приборы для аускультации
По акустической характеристике аускультативные признаки делят на:
- низкочастотные (20-180 Гц) – глухие тоны сердца;
- среднечастотные (180-710 Гц) – их издает большинство органов;
- высокочастотные (710-1400 Гц) – бронхиальное дыхание, диастолический шум аортальной недостаточности, крепитация и хрипы в легких.
Приборы для проведения аускультации по принципу действия делятся на акустические и электронные. Электронные приборы не нашли широкого применения. Акустическими приборами для прослушивания являются стетоскоп и фонендоскоп.
Самым простым прибором для аускультации является монауральный стетоскоп. Этот прибор представляет собой трубку, изготовленную из твердого материала, которая имеет на концах раструбы в виде воронок. При проведении аускультации одна из воронок прикладывается к уху врача, вторая воронка – к телу пациента. Недостатком такого прибора является плохая его чувствительность к звукам высокой частоты и неудобство эксплуатации (заключающееся в том, что врачу к пациенту приходится наклоняться при его прослушивании в позе лежа).
Более удобными и сложными считаются бинауральные приборы. Если головкой такого прибора является полая воронка без мембраны, прибор называется бинауральным стетоскопом, с мембраной – фонендоскопом.
Стетофонендоскоп – это прибор для аускультации с совмещенными через переключатель фонендоскопической и стетоскопической головками. Эти приборы различаются размерами головок в зависимости от предназначения: например, акушерский стетофонендоскоп оснащен воронкой большого диаметра, педиатрический, наоборот, — воронкой маленького диаметра.
Аускультация может быть прямой, когда ухо прикладывается непосредственно к прослушиваемому органу, или непрямой, когда прослушивание производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа.
Прямая аускультация позволяет выслушивать низкочастотные звуки. Хорошо слышны при прямой аускультации тоны сердца и бронхиальное дыхание. Звуки при прямой аускультации не искажаются, но данная процедура редко применяется из гигиенических и этических соображений.
Непрямая аускультация производится при помощи вспомогательных приборов. Современные приборы для прослушивания позволяют хорошо различать как низкочастотные, так и высокочастотные звуки. Звуки, прослушиваемые при помощи непрямой аускультации, искажаются, зато воспринимаются четче и лучше разграничиваются.
Аускультация легких проводится в симметричных точках половин грудной клетки. Сначала выслушивается надключичная область, затем среднеключичная область, после чего прослушиваются подмышечные линии. В той же последовательности легкие выслушиваются со спины.
Легкие удобно выслушивать, если пациент сидит на стуле, положив руки на колени. Для того чтобы прослушать подмышечные области больного просят поднять руки вверх и заложить их ладонями за голову. При прослушивании межлопаточного пространства пациента просят скрестить руки на груди. При аускультации легких пациента просят глубоко дышать и делать перерывы. В некоторых случаях это может привести к головокружению или обмороку.
Если при прослушивании легких врач выявляет патологические шумы, такие как крипитация, хрипы, то врач должен уточнить их распространенность и оценить их характер при глубоком дыхании и покашливании.
Аускультацию сердца производят в определенных точках:
- у верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба лучше всего прослушиваются звуки, которые производятся митральным клапаном;
- во втором межреберье слева от грудины лучше всего прослушивать пульмональный клапан;
- во втором межреберье справа от грудины хорошо прослушивается аортальный клапан;
- в четвертом межреберье у правого края грудины следует прослушивать трикуспидальный клапан.
Аускультация сердца больного проводится в различных положениях (лежа на спине, на левом боку или на животе, в вертикальном положении), в фазах вдоха и выдоха, до физической нагрузки или после, что дает дополнительную информацию о состоянии сердца. При аускультации сердца оценивают его ритм и темп. При помощи прослушивания могут быть диагностированы экстрасистолия и мерцательная аритмия сердца.
У здоровых людей при аускультации прослушивается I-й и II-й тон. Только у небольшого количества здоровых людей прослушивается III-й тон сердца. А IV-й тон регистрируется только при помощи фонокардиографии. Первый тон является систолическим, второй тон – диастолическим, третий – производится при колебании стенок желудочком сердца. Третий тон имеет очень низкую частоту, выходящую за пределы слышимости. Четвертый тон полностью выходит за пределы слышимости человеческих органов слуха.
Аускультация сердца не является методом диагностики, которому можно полностью доверять. Например, аускультация при миокардите может не показать ничего подозрительного, поскольку при этом заболевании сердца тона могут и не измениться, если миокардит протекает в легкой форме. При серьезном поражении миокарда звучность I тона уменьшается, III тон сердца становится патологическим. Если к миокардиту присоединяется перикардит, при аускультации становится слышен шум трения перикарда. При длительном воспалительном процессе в сердце его тоны становятся приглушенными, возникает шум на верхушке сердца, вызванный внеочередными сокращениями желудочков.
Аускультация сосудов производится при подозрении на аортальную недостаточность или стеноз артерий (сонной, плечевой, бедренной, подключичной). Систолический шум, прослушиваемый над аортой, говорит или о воспалительном процессе в стенке аорты, или о склеротических в ней изменениях — такой шум может усиливаться при поднятии обеих рук вверх.
Перед тем как выслушивать артерии, они определяются прощупыванием. При аускультации артерий стетоскоп нужно приставлять к коже аккуратно, не надавливая на нее, чтобы не спровоцировать сужение сосудов. Сонная артерия хорошо прослушивается на уровне внутреннего края щитовидного хряща, подключичная – под ключицей пациента. Бедренная артерия лучше всего поддается аускультации, если пациент находится в положении лежа, место прослушивания этой артерии – в паху. Плечевая артерия хорошо прослушивается на локтевом сгибе вытянутой руки. У здоровых людей на сонной и подключичной артериях обычно определяются два тона, на остальных вообще не должно прослушиваться никаких тонов.
Аускультация живота применяется в гастроэнтерологической практике для исследования двигательной функции кишечника. В акушерстве прослушивание живота применяется для оценки сердцебиения плода. Также аускультация живота производится для определения границ печени и т.д.
В норме при аускультации живота слышны звуки урчания, перистальтики кишечники и переливания жидкости. При помощи аускультации живота можно заподозрить механическую непроходимость кишечника (при этом шумы в кишечнике выше места сужения кишки становятся более звонкими) или серьезную патологию внутренних органов (при этом кишечные шумы не слышны). Аускультации поддается только тонкая кишка, поскольку ободочная сокращается только 2-3 раза в сутки. Если при аускультации живота прослушиваются тоны сердца и дыхательные шумы, это говорит о том, что петли кишки перерастянуты (такое можно наблюдать при парезе или при тонкокишечной непроходимости).
Помещение, в котором проводится аускультация, должно быть тихим и теплым: для того чтобы врачу не мешали посторонние звуки, а пациент мог находиться раздетым по пояс и при этом не мерзнуть. Прежде чем приставлять фонендоскоп к коже пациента, прибор нужно согреть, поскольку прикосновение холодного прибора может вызвать защитную реакцию не только у детей, но и у взрослых.
Положение больного, в котором проводится аускультация, зависит от задач обследования. При прослушивании пациента фонендоскоп нужно прижимать к его коже плотно всей окружностью, при этом нужно избегать сильного надавливания.
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.
Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.
23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.
Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.
Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.
Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.
При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).
При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.
1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).
2-я - точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).
3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).
4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).
Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.
У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.
В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).
Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.
Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то констатируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.
Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.
После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.
Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.
Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.
При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.
ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА .
Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона .Акцентом II тона называется его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии , т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.